본인부담상한제는 과도한 의료비 부담을 완화하기 위해, 건강보험 가입자가 부담한 연간 본인일부부담금 총액이 개인별 상한액을 넘으면 초과액을 국민건강보험공단이 부담하는 제도이다.
합산 기간과 상한액
합산 기간은 매년 1월 1일부터 12월 31일까지이다. 개인별 상한액은 보험료 부담수준 등에 따라 구분된다. 구체적인 상한액과 적용 조건은 진료 연도의 공단 안내를 확인해야 한다.
산정 대상
병원에 낸 모든 비용이 합산되는 것은 아니다. 비급여, 선별급여, 전액본인부담 등은 산정 대상에서 제외된다. 따라서 전체 진료비나 급여 항목의 지출 총액을 상한액과 곧바로 비교해서는 안 된다.
사전급여와 사후환급
일정 조건에서 요양기관이 초과액을 공단에 청구하는 사전급여와, 연간 부담액을 합산하여 초과액을 환자에게 돌려주는 사후환급으로 구분된다. 개인별 적용 내역과 환급 대상 여부는 국민건강보험공단을 통해 확인할 수 있다.
민간 보험과의 구분
본인부담상한제는 국민건강보험의 제도이다. 민간 실손의료보험 계약의 보험기간, 보장한도 및 지급 심사는 별도의 약관과 계약 내용에 따른다. 두 제도의 기간이나 보장 범위를 동일한 것으로 간주해서는 안 된다.